Κάθε χρόνο, εκατομμύρια Αμερικανοί γίνονται 65 ετών και αντιμετωπίζουν μια βασική απόφαση που θα επηρεάσει το κόστος υγειονομικής περίθαλψης για το υπόλοιπο της ζωής τους: Medicare ή Medicare Advantage.
Όπως πολλοί άνθρωποι που πλησιάζουν την επέτειο, η Amy Gage από το St. Paul, Minn., σοκαρίστηκε όταν η αλληλογραφία της γέμιζε μέρα με τη μέρα με προσφορές σχετικά με τα ασφαλιστικά προγράμματα που σχετίζονται με το Medicare.
Ήταν μια συντριπτική υπενθύμιση ότι έφτανε στην ηλικία που κάποτε θεωρούσε γερασμένη. Ξεπέρασε το σοκ της και επέλεξε ένα πρόγραμμα Blue Cross Blue Shield Medicare Advantage σε μέτρια τιμή από γιατρούς που εμπιστεύεται.
Τώρα, στα 66 της, έχει σοκαριστεί ξανά, αυτή τη φορά από μια ξαφνική χιονοστιβάδα ασθενειών: οστεοπόρωση, επιδείνωση της άρθρωσης του χεριού και αρθρίτιδα του αριστερού δακτύλου. Ως αποτέλεσμα, σκέφτεται ξανά την ασφάλιση Medicare, συνειδητοποιώντας ότι θα τη χρησιμοποιήσει πολύ περισσότερο από όσο περίμενε.
«Δεν υπάρχει τρόπος να βάλουμε κερασάκι στην τούρτα», είπε. «Αρχίζω να βλέπω το σώμα μου να φθείρεται».
Αν και το πρόγραμμά της για το Medicare Advantage έχει πάει καλά μέχρι στιγμής, θα μπορούσε να στραφεί στο παραδοσιακό Medicare συν ένα συμπληρωματικό πρόγραμμα για να αποκτήσει περισσότερη ελευθερία γιατρού όταν φτάσει η ανοιχτή εγγραφή τον Οκτώβριο.
Ο Gage δεν είναι μόνος. Πολλοί άνθρωποι δεν χωνεύουν πλήρως τον αντίκτυπο της επιλογής τους Medicare μέχρι να αρρωστήσουν. Πολλοί ανακαλύπτουν ότι η απόφαση που πήραν στα 65 τους εμποδίζει να δουν τους καλύτερους γιατρούς για σοβαρά προβλήματα που προκύπτουν αργότερα.
«Η επιλογή ενός σχεδίου Medicare είναι περίπλοκη και οι άνθρωποι δεν θέλουν να το κάνουν αφού το έχουν κάνει», δήλωσε η Juliette Cubanski, αναπληρώτρια διευθύντρια του Προγράμματος Πολιτικής Medicare του KFF. «Αλλά οι άνθρωποι δεν σκέφτονται τις μελλοντικές τους ανάγκες και συνειδητοποιούν τους περιορισμούς του δικτύου τους (γιατρού και νοσοκομείου) μόνο όταν αντιμετωπίζουν ένα ιατρικό πρόβλημα».
Σύμφωνα με μια μελέτη του KFF, μόνο το 29% των εγγεγραμμένων στο Medicare επανεξετάζει τα σχέδιά του και μόνο το 10% αλλάζει κατά τη διάρκεια των ετήσιων περιόδων ανοιχτής εγγραφής. Η αλλαγή γίνεται ακόμη πιο περίπλοκη για άτομα που θέλουν να εγκαταλείψουν ένα πρόγραμμα Medicare Advantage και να εγγραφούν στο παραδοσιακό πρόγραμμα Medicare συν ένα συμπληρωματικό πρόγραμμα ασφάλισης Medigap.
Εάν εγγραφείτε σε ένα πρόγραμμα Medigap στην ηλικία των 65 ετών ή όποτε συμμετέχετε για πρώτη φορά στο Μέρος Β της Medicare, ο ασφαλιστής πρέπει να σας αποδεχτεί χωρίς να σας κάνει ερωτήσεις υγείας. Αλλά μόλις περάσει αυτό το παράθυρο, ο ασφαλιστής έχει το δικαίωμα να χρεώσει περισσότερο έναν συνταξιούχο με προβλήματα υγείας ή ακόμα και να αρνηθεί την κάλυψη εντελώς.
Ακόμη και η ανάγκη αντικατάστασης γονάτου μπορεί να αποτρέψει ένα άτομο από το να μεταβεί από το Medicare Advantage σε μια πολιτική Medigap, δήλωσε ο Ari Parker, εκπαιδευτικός Medicare στο κεφάλαιο και συγγραφέας του οδηγού Medicare “Δεν είναι τόσο περίπλοκο”.
Επιλέξτε σοφά όταν είστε νέοι και υγιείς, είπε ο Χάρολντ Στάνκαρντ, επικεφαλής της Fidelity Medicare Services, μονάδα της εταιρείας χρηματοοικονομικών υπηρεσιών. “Εάν δεν είστε άρρωστοι, οι οικονομίες είναι πραγματικές” χάρη στα προγράμματα Medicare Advantage που συνήθως χρεώνουν χαμηλά ή καθόλου ασφάλιστρα, είπε. “Αλλά ξέρετε τους κινδύνους: Οι πλούσιοι άνθρωποι τείνουν να αγοράζουν ένα συμπλήρωμα (Medigap) για να ησυχάσουν.”
Η Melinda Caughill, συνιδρύτρια του Medicare Advisory 65 Incorporated, θυμάται έναν πρώην πελάτη που πέθανε από καρκίνο σε ηλικία 70 ετών μετά από έναν μακρύ και ανεπιτυχή αγώνα για να πάρει το σχέδιο Medicare Advantage για να της επιτρέψει να δει τους ειδικούς που είπε ότι θα μπορούσαν να του σώσουν τη ζωή.
Όταν αυτή η γυναίκα ήταν 65 ετών, «έδειχνε νέα, ένιωθε νέα και δεν μπορούσες να φανταστείς ότι αρρωσταίνει», θυμάται ο Caughill. Επομένως, δεν επωφελήθηκε από το Medigap Plan G, που συνέστησε ο Caughill, επειδή οι ασθενείς έχουν την ελευθερία να επιλέξουν την καλύτερη περίθαλψη σε σταθερή τιμή. Αντί να ξοδεύει 120 $ το μήνα σε ασφάλιστρα Medigap, ο John επέλεξε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage με χαμηλό μηνιαίο ασφάλιστρο.
Λίγα χρόνια αργότερα, διαγνώστηκε με καρκίνο και δεν μπόρεσε να εξασφαλίσει την ασφάλιση Medicare Advantage για την έγκριση θεραπειών που συνιστούσαν οι γιατροί. «Ήταν αδύναμη από την ασθένειά της και αγχωμένη από τις ατελείωτες κλήσεις και τις απορρίψεις», είπε ο Caughill.
Τελικά, η γυναίκα επέλεξε αυτό που ο Caughill αποκαλεί «πυρηνική επιλογή». Μετακόμισε από το Ουισκόνσιν στο Ιλινόις για να αποκτήσει ένα νέο ασφαλιστικό πρόγραμμα και να δει έναν εξαιρετικό γιατρό για τον καρκίνο.
Εκμεταλλεύτηκε μια ιδιορρυθμία κανόνων Medicare: Εάν εγκαταλείψετε την περιοχή σας στο Medicare Advantage, μπορείτε να αγοράσετε ασφάλεια Medigap χωρίς αναδοχή, ακόμα κι αν είστε ήδη άρρωστος. Η δράση του ήρθε πολύ αργά. Πέθανε λίγο αργότερα και η δοκιμασία της δεν ήταν μοναδική, είπε ο Caughill.
Τα σχέδια Medicare Advantage περιορίζουν τη χρήση της υγειονομικής περίθαλψης απαιτώντας από τους ασθενείς να επισκέπτονται ορισμένους γιατρούς και να λαμβάνουν προέγκριση από ασφαλιστικές εταιρείες για θεραπείες, φάρμακα και διαδικασίες, σύμφωνα με το KFF. Εάν οι ασθενείς επισκέπτονται γιατρούς εκτός του δικτύου ενός προγράμματος, είναι υπεύθυνοι για το μεγαλύτερο κόστος έως και 10.000 $ ετησίως.
Μελέτες του David Meyers, επίκουρου καθηγητή στο Πανεπιστήμιο Brown, διαπίστωσαν το 2021 ότι ακόμη και τα προγράμματα Medicare Advantage με την υψηλότερη βαθμολογία έχουν στενά δίκτυα γιατρών που κυμαίνονται από την πρωτοβάθμια περίθαλψη έως τους καρδιολόγους και τους ψυχολόγους. Και σε μια μελέτη του 2020 για εισαγωγές σε νοσοκομεία το 2016, διαπίστωσε ότι οι ασθενείς του Medicare Advantage έτειναν να πηγαίνουν σε νοσοκομεία μέσης ποιότητας, αντί για νοσοκομεία υψηλότερης ή χαμηλότερης ποιότητας.
Το 2022, το Γραφείο Γενικού Επιθεωρητή των ΗΠΑ διαπίστωσε ότι η διαδικασία απαίτησης προηγούμενων αδειών για φροντίδα που συνιστά ο γιατρός πολύ συχνά θέτει τους ασθενείς σε κίνδυνο. Οι ασθενείς έχασαν την επείγουσα περίθαλψη λόγω μακροχρόνιων διαδικασιών έγκρισης και πολύ συχνά τους αρνούνταν τη φροντίδα που οι γιατροί έκριναν απαραίτητη. Περίπου το 13 τοις εκατό των αρνήσεων που αναλύθηκαν από τον Γενικό Επιθεωρητή αφορούσαν θεραπείες που θα κάλυπταν τα παραδοσιακά προγράμματα Medicare και Medigap.
Εν μέσω τέτοιων καθυστερήσεων, οι ασθενείς μπορεί να εγκαταλείψουν το Medicare Advantage και απλώς να επιστρέψουν στο παραδοσιακό Medicare, το οποίο καλύπτει περίπου το 80% του ιατρικού κόστους. Αλλά χωρίς ένα σχέδιο Medigap εκτός από το βασικό Medicare, οι ασθενείς μπορούν ακόμα να καταλήξουν με μεγάλους λογαριασμούς.
«Θέλουμε να το καταστήσουμε σαφές στους ανθρώπους», είπε ο Στάνκαρντ. «Θα γίνετε δεκτοί σε ένα συμπλήρωμα Medicare στην αρχή, ακόμα κι αν είστε άρρωστοι, αλλά ενδέχεται να μην μπορείτε να έχετε πρόσβαση σε αυτό αργότερα. »
Γράψτε στο editors@barrons.com